Vejiga caída (prolapso genital)

Solo require tratamiento la mujer cuyo prolapso genera síntomas. Consulte con su doctor.


El prolapso de órganos pélvicos es una condición muy común. Consiste en el descenso y salida a través de la vagina de un órgano como la vejiga, el útero, el recto o intestino. Cerca de la mitad de la mujeres a los 50 años pueden tener algún grado de prolapso y se calcula que cerca del 12% requieren algún tipo de manejo durante su vida. Se calcula que 34 millones de mujeres en el mundo pueden tener un prolapso genital sintomático. En los Estados Unidos se realizan mas de 300.000 intervenciones al año para corregir este problema. Esta condición se manifiesta como sensación de masa o descenso a través de la vagina que puede incomodar y que con las actividades físicas aumenta de manera importante.


¿Porqué ocurre esta condición?


El piso pélvico es una estructura de músculos y tendones sobre la cual descansan la vejiga, la vagina y el intestino. Normalmente un músculo llamado el elevador del ano es el principal responsable de este soporte. Sin embargo, otras estructuras como ligamentos también ayudan a que todo se mantenga en posición. Por efecto de tensiones excesivas como los partos por vía vaginal, deportes extremos o simplemente por la disminución de las hormonas que ocurre en la menopausia, estas estructuras se pueden volver mas laxas y empiezan a descender a través de la vagina.


El prolapso se clasifica según su severidad y existen diferentes sistemas para clasificarlo. El grado de proplapso se determina dependiendo de que tan afuera protruye el órgano a través de la pared vaginal.



¿Cuáles son los síntomas del prolapso genital?


• Sensación de masa vaginal

• Sensación de jalón o algo empuja en la ingle o el pubis

• Dolor con la relación sexual

• Dolor vaginal, presión o sangrado vaginal

• Incontinencia urinaria o fecal

• Dificultad para orinar o defecar


¿Cuáles son los tipos de prolapso genital?


Prolapso de vejiga urinaria: o prolapso anterior se refiere a la protrusión de la vejiga y de la pared vaginal hacia el exterior a través de la cara anterior de la vagina.


Prolapso rectal: o prolapso posterior se refiere a la protrusión de la vejiga y de la pared vaginal hacia el exterior a través de la cara posterior de la vagina.


Prolapso uterino: descenso o prolapso del útero se manifiesta por el descenso del útero a través del canal vaginal exponiendo el cuello del útero hacia el exterior. Cuando el prolapso es severo el útero viene acompañado de un prolapso vesical y rectal.


Prolapso intestinal: o Enterocele, es un prolapso muy particular donde los intestinos se insinúan a través del espacio comprendido entre el útero y el recto. No es muy frecuente.


¿Cómo se evalúa el prolapso pélvico?


Habitualmente, la paciente con prolapso de órganos pélvicos presenta sensación de masa o bulto que sale por la vagina. Dependiendo que tanto salga el prolapso puede producir mayor incomodidad y adicionalmente asociarse a incontinencia urinaria o a dificultad para orinar. En casos de prolapso severo se puede generar tanta obstrucción para que salga la orina que puede causar retención de orina y daño de los riñones, algo conocido como uropatía obstructiva.


Se requiere una evaluación médica en donde se interroga acerca de los síntomas y del hábito para orinar asi como el hábito intestinal. La vida sexual y la presencia de incontinencia urinaria son claves de evaluar. Antecedentes de cirugías previas y número de partos. Un examen físico detallado enfocado a la evaluación del piso pélvico permite clasificar el tipo de prolapso y su severidad.


¿Cómo se mide el grado de severidad de los prolapsos?


Los prolapsos se clasifican con base a la cercanía o nivel de protrusión de la pared vaginal o del útero a través del canal vaginal:


Grado 1: pequeña debilidad de la pared o escaso descenso uterino demostrable mediante pruebas clínicas durante el examen físico. La paciente no siente nada y su presencia sólo la establece el médico.


Grado 2: la protrusión o el descenso uterino pueden notarse mediante maniobras de "pujo". El defecto se insinúa hasta la entrada de la vulva.


Grado 3: la protrusión va más allá de los límites de la vulva, hacíendose evidente a simple vista después de pujar un poco.


Grado 4 o Procidencia: éste nivel se utiliza para describir el descenso total del útero a través del canal vaginal, acompañado por un cistocele y rectocele grado 3. Es la eversión total de la vagina como un guante volteado de adentro hacia afuera.


¿Cómo se trata el prolapso de órganos pélvicos?


Es importante recalcar que solo requiere tratamiento la mujer cuyo prolapso le genere síntomas. Es común ir al médico y que este encuentre algún grado de prolapso pero no todos estos requieren tratamiento.


Una vez evaluado el prolapso y adecuadamente clasificado se puede ofrecer la mejor opción de tratamiento para cada caso. Es importante en la decisión del tratamiento tener en cuenta la edad de la paciente, la presencia de enfermedades concomitantes como obesidad, problemas pulmonares, la actividad sexual, menopausia y deseo de tener mas hijos.


Prevención


Eliminar el consumo de tabaco: el cigarrillo no solo genera tos crónica con aumento de la presión intraabdominal sino que altera los niveles hormonales así que acelera la aparición de prolapsos por la tos y por la atrofia de los tejidos de sostén pélvico y de las paredes vaginales y vesical.


Controlar el estreñimiento crónico: tomar abundantes líquidos y tener una dieta alta en fibras; cosa por demás beneficiosa, ya que limita la aparición de hernias, prolapsos, divertículos y cáncer de colon.


Orinar con frecuencia: evitando la distensión vesical prolongada, que si bien no se ha demostrado sea un factor de aparición de prolapsos al menos le evitará complicaciones urinarias para nada despreciables.


Terapias de rehabilitación: los pacientes con prolapso de órganos pélvicos se pueden beneficiar de terapias de rehabilitación que busquen a través de fisioterapia el fortalecer los músculos del piso pélvico. Estas técnicas son útiles como rehabilitación después del parto así como en prolapsos ya establecidos pero que son leves. También es útil en prolapsos más severos pero como terapia adicional que consolide un tratamiento primario. En pacientes cuyo prolapso genere síntomas, se requiere tratamiento.


El prolapso de nivel leve muchas veces responde a medidas no quirúrgicas. Si el prolapso no esta exteriorizado (afuera de la apertura de la vagina), 20-50% de mujeres pueden mejorar con terapia no quirúrgica. Específicamente el tratamiento del estrenimiento fecal y de la tos crónica tienen gran beneficio para la función pélvica. Ejercicios de los músculos del piso pélvico (ejercicios de "Kegel"), hechos con regularidad pueden prevenir el avance del prolapso de los órganos pélvicos. Cuando el prolapso esta exteriorizado, es muy importante tratarlo para prevenir el empeoramiento futuro de la función de la vejiga y del recto.


Dispositivos Pesarios o Mecánicos


En pacientes mayores con enfermedades que imposibiliten un tratamiento con cirugía, el uso de un dispositivo como un pesario vaginal puede ser de gran utilidad. Este es un dispositivo que se coloca en el consultorio de manera ambulatoria previa medición del diámetro vaginal de la paciente y que se deja en la vagina de manera permanente haciéndose recambios cada 4 a 6 semanas. Es una opción no invasiva, útil y que si es tolerada por la paciente es una buena opción de manejo a largo plazo.


El pesario es un aparato de plástico (como un aro) que puede ser instalado en la vagina para proveer soporte a los órganos pélvicos. Los pesarios han sido usados para el prolapso desde el tiempo de los Egipcios. Cuando se usan de manera correcta, con cuidado médico regular, pueden ser efectivos por muchos años. También se puede usar un pesario mientras se espera corrección quirúrgica.


Hoy, muchos pesarios y dispositivos vaginales están disponibles para tratar incontinencia y prolapso.



Tratamiento Quirúrgico


La cirugía de prolapso de órganos pélvicos fue descrita hace mas de un siglo y todavía muchos de los procedimientos descritos son vigentes. Existen diferentes abordajes para corregir el prolapso dependiendo de su severidad y de que tipo de órgano que esté afectado. En general se utiliza la vía abdominal o la vía vaginal.


Por vía abdominal se puede realizar el procedimento conocido como la sacrocolpopexia la cual puede ser realizada por vía abierta o por cirugía laparoscópica o recientemente por cirugía laparoscópica asistida por robot (mínimas incisiones).


Las mallas se colocan con cirugías minimamente invasivas, efectivas, que restauran la anatomía normal y se asocian a menor dolor y más rápida recuperación postoperatoria.



Cómo es la cirugía con malla para prolapso


La malla se inserta a través de una pequeña incisión vaginal y se fija a estructuras fuertes como el ligamento sacroespinoso o músculos. La recuperación es rápida comparada con la cirugía convencional. Dependiendo de la ocupación laboral, ésta toma 1 o 2 semanas. Se deben abstener la actividad sexual y ejercicios de gimnasio por un mes.



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