La Próstata

¿Porqué con el paso de los años los hombres empezamos a orinar mal?


Por encima de los 40 años, la próstata comienza a crecer. Este crecimiento usual se denomina hiperplasia prostática benigna (HBP). Se llama benigna debido a que no es canceroso, y la hiperplasia es el término médico para un aumento en el número de células en un tejido o un órgano. HBP es la causa más común de agrandamiento de la próstata; en efecto, si un hombre vive lo suficiente, es casi seguro que experimentan algún grado de HBP. Es una condición benigna que no conduce al cáncer de próstata, aunque los dos problemas pueden coexistir. Pero en algunos hombres, la enfermedad progresa y los síntomas se intensifican de forma constante, año tras año. En casos extremos, la próstata, normalmente del tamaño de una nuez, puede crecer tan grande como una naranja. No se sabe exactamente por qué se produce la HBP. Una teoría popular sugiere que la próstata comienza a crecer debido a los cambios en el equilibrio entre la testosterona, una hormona masculina, y estrógeno, una hormona femenina que está presente en pequeñas cantidades en los hombres. La producción de testosterona disminuye con la edad avanzada, cambiando la relación de testosterona a los estrógenos. Algunos estudios en animales han demostrado que este cambio en el equilibrio hormonal puede protagonizar una reacción en cadena, provocando la multiplicación celular rápida que resulta en la HBP. Este fenómeno se da de manera mas rápida en pacientes con sobrepeso y obesidad donde la testosterona es captada por las células adiposas y así se produce un desbalance mas marcado y posiblemente mas síntomas urinarios. Estudios animales muestran como otras hormonas tienen también un papel en la división celular como la dihidrotestosterona y como los procesos inflamatorios de la próstata también pueden contribuir al desarrollo de HPB Factores de riesgo para la HBP incluyen obesidad abdominal, diabetes y la falta de actividad física. La investigación muestra que incluso el ejercicio ligero reduce el riesgo de desarrollar BPH alrededor de un 35 %. El consumo de alcohol también parece disminuir el riesgo de BPH pero no el riesgo de los síntomas del tracto urinario inferior que puede causar. La dieta sin duda parece importar. Grandes estudios han encontrado una correlación entre los patrones de dieta occidental (el alto consumo de carne roja, granos refinados y el azúcar) y la ampliación de la próstata. La población oriental con dietas ricas en soya y vegetales tiene las tasas mas bajas no solo de HPB sino de cáncer de la próstata. Entre el 50 % y el 60 % de los hombres con BPH puede nunca desarrollan síntomas, mientras que otros si haciendo que estos síntomas alteren la calidad de vida. Los síntomas principales incluyen chorro urinario débil, pujo para orinar, dificultad para empezar a orinar, levantarse en la noche a orinar, infecciones de la orina, sangre en la orina entre otros. En efecto, HPB no se considera que sea un problema de salud a menos que se presenten síntomas urinarios. La mejor forma para evaluar los síntomas urinarios es consultar al urólogo. Sin embargo al final de este documento encuentra usted un vínculo a una escala de síntomas urinarios llamada el IPSS (International prostate symptom score). Es una escala validada en todo el mundo que ha demostrado ser confiable para determinar la severidad de los síntomas urinarios y el compromiso de calidad de vida. Si en esta escala usted tiene mas de 8 puntos y presenta en la ultima pregunta mas de 3 puntos debe consultar al urólogo. Las probabilidades de experimentar estos síntomas aumentan con la edad; la mitad de los hombres mayores de 70 experimenta algún grado de LUTS. Aunque el tamaño de la próstata parece estar relacionada con los síntomas, eso no es siempre el caso: algunos hombres tienen un agrandamiento pero nunca tienen síntomas, mientras que otros con pequeñas glándulas hacen, cuando se presentan los síntomas, los pacientes y sus médicos tienen varias opciones terapéuticas para elegir, incluyendo medicación, cirugía, o tratamientos con cirugía endoscópica ( por la uretra sin heridas) o abierta. La decisión de una u otra la determina el tamaño de la próstata. Próstatas mayores de 80 gramos usualmente se manejan con cirugía abierta, sin embargo hemos logrado desarrollar amplia experiencia en el uso de técnicas endoscópicas que permite tratar paciente con próstatas hasta de 120 gramos con el uso del laser. Láser significa amplificación de la luz. Esta amplificación permite condensar la luz en punto y lograr vaporizar, coagular o resecar un tejido. En el caso de la próstata existen diferentes tipos de láser. El más utilizado en el mundo es el láser de luz verde. Tiene la ventaja der una intervención mínimamente invasiva, mínima estancia o ambulatoria, mínimo tiempo de sonda ( promedio de 16 horas) y un reintegro a las actividades mucho mas rápido. La mayoría de empresas de medicina prepagada cubren esta técnica quirúrgica.


¿Qué pasa si vivo lo suficiente? ¿Tendré más síntomas urinarios?


El sistema urinario comienza con los riñones que son el sitio donde se produce la orina. La vejiga es el reservorio al cual llega la orina una vez es eliminada por los riñones a través de un par de conductos llamados uréteres. Este reservorio debe ser capaz de aguantar las presiones externas como las que ocurren al hacer esfuerzos como toser o reírse sin que se escape la orina. La vejiga como cualquier músculo puede contraerse para expulsar la orina o relajarse para guardar la orina dependiendo de las señales que envíe el cerebro a través de los nervios.


En un sistema urinario saludable la vejiga funciona en coordinación con la uretra que es el conducto por el cual sale la orina al exterior. Cuando la uretra es débil o se encuentra en una posición inadecuada por un mal soporte de los músculos que la rodean, ocurre incontinencia urinaria. Esto puede ocurrir con el paso de los años, el antecedente de partos y con la pérdida de hormonas al retirarse la menstruación (menopausia). Pero este no es el único mecanismo necesario para lograr que la orina no escape. En el sistema urinario, los músculos y nervios trabajan en conjunto para mantener la orina en la vejiga, para luego liberarla en el momento apropiado. Cuando los nervios no funcionan correctamente una persona puede sufrir de incontinencia de urgencia o vejiga hiperactiva.


Tipos de Incontinencia Urinaria


Existen dos formas principales de incontinencia urinaria. La incontinencia urinaria asociada a esfuerzos físicos como correr, reírse, toser o caminar la cual se denomina como incontinencia urinaria de esfuerzo. Ocurre por un inadecuado soporte de la uretra y por daño en el esfínter uretral. Un ejemplo es la persona que al hacer deporte, bailar o inclusive con la vida sexual, se le escapa la orina.


La otra es la incontinencia asociada a la urgencia o deseo imperioso de orinar o simplemente el aumento en las veces en que se va al baño diariamente la cual se denomina vejiga hiperactiva. Es la típica persona que no alcanza a llegar al baño por que se le escapa la orina o la persona que tiene que ir al baño muchas veces inclusive en la noche después de dormirse. Son dos tipos completamente distintos pero en muchos pacientes están ambos presentes y ambos requieren tratamiento.


¿Cómo se hace el diagnóstico de Incontinencia Urinaria?


Al conocer mejor las causas por las cuales ocurre la incontinencia urinaria, el diagnóstico es cada vez más simple. Se limita a una consulta médica en la cual se hace énfasis en las molestias urinarias de los pacientes, como son el momento y la situación especifica con la que se escapa la orina, el número de veces que se orina al día, el número de protectores que se usa al día y se administra un cuestionario para determinar que tan afectada se encuentra la calidad de vida para definir el tratamiento a seguir. En algunos casos se realizan estudios de función del tracto urinario conocidos como urodinamia que permiten determinar el tipo exacto de incontinencia que tiene la paciente. Vale la pena también realizar lo que se conoce como diario miccional que no es otra cosa que anotar la hora a la que se orina y la cantidad de veces que se escapa la orina en el día. Se realiza también una prueba de orina para descartar infección urinaria.


Tratamiento de la Incontinencia Urinaria


Es de suma importancia conocer que tipo de incontinencia se tiene ya que esto define el manejo a seguir. En cualquier tipo de incontinencia, las modificaciones de hábito son fundamentales como la restricción del consumo de líquidos principalmente en la noche, el orinar por horario cada 2 horas y algunas modificaciones dietarias como disminuir el consumo de café, alcohol, cigarrillo, cítricos y picantes pueden ayudar a disminuir el escape de orina.


Rehabilitación del Piso Pélvico


Las técnicas de rehabilitación del piso pélvico son útiles en el manejo de la incontinencia urinaria tanto de esfuerzo como de urgencia. Lo que se busca con esto es restablecer la función del tracto urinario a través de enseñarle al paciente a reconocer sus músculos y aislarlos de manera adecuada utilizando un estimulo visual o auditivo. Adicionalmente se hace estimulación eléctrica de los músculos del piso pélvico. Requiere mucha disciplina para que sea útil pero solo con una o dos sesiones semanales durante 12 semanas puede mejorar o inclusive desaparecer la incontinencia urinaria, no duele y no tiene efectos secundarios.


En casos de incontinencia urinaria moderadas o severas la rehabilitación ayuda pero no puede ser el único tratamiento.


Toxina Botulínica


La toxina botulínica Botox®, es otra forma de tratar la vejiga hiperactiva. El mecanismo por el cual actúa esta toxina es generando una disminución de la actividad vesical al disminuir el estímulo que hace la acetil colina sobre el receptor muscarínico. Es una técnica ampliamente usada en urología y aprobada por la FDA para el tratamiento de la vejiga hiperactiva de origen neurológico y en países como Colombia, aprobada para su uso en todos los casos de vejiga hiperactiva. La experiencia con la toxina botulínica en la Fundación Santa Fe comenzó en el año 2004 siendo el centro pionero en la aplicación de esta terapia en el país. Es un procedimiento que se hace a través de un endoscopio (cistoscopio) que permite llegar a la vejiga en la cual a través de una pequeña aguja se deposita la toxina en múltiples sitios dentro de la pared de la vejiga. El procedimiento toma menos de 5 minutos y pude ser hecho con anestesia local y de manera ambulatoria, no requiere de una preparación especial y no requiere incapacidad. El tiempo de duración del efecto de la toxina varía entre 6 y 12 meses pero la gran mayoría de los pacientes con solo una inyección y siguiendo algunas recomendaciones de hábito, no requieren más tratamiento.


Terapia de Estimulación Nerviosa


La terapia de estimulación y modulación neuronal o una forma más precisa de tratar los síntomas de vejiga hiperactiva con mínimos eventos adversos.

La neuromodulación sacra con una técnica llamada el Interstim®, fue aprobada por la FDA en 1997 y desde entonces se han puesto más de 40 mil dispositivos en el mundo.

Requiere de dos procesos: Una fase de prueba en la cual se coloca un pequeño cable en la parte superior por encima de los glúteos y se estimula un nervio. Este cable es conectado a un dispositivo externo y la persona durante una semana recibe el test de prueba. El procedimiento toma aproximadamente unos 20 minutos y puede hacerse bajo sedación sin necesidad de anestesia general. Si se evidencia una respuesta positiva en cuanto a desaparición de síntomas durante la semana de prueba, se procede al implante definitivo el cual implica colocar adicionalmente al cable, un dispositivo de implante definitivo que actúa como un marcapasos para la vejiga. Este dispositivo va por dentro del cuerpo y tiene el tamaño de una caja de fósforos pequeña y se coloca en la zona glútea por lo cual difícilmente puede sentirse.


Estimulación del Nervio Tibial Posterior


Esta es otra forma de modulación neuronal en la cual no se coloca un dispositivo permanente pero si se hace una modulación de la actividad de la vejiga a través del envió de ondas de corriente en el nervio tibial posterior ubicado a nivel del tobillo. Este dispositivo llamado el Urgent PC® fue aprobado por la FDA en 2007. Es un procedimiento de consultorio que se practica en sesiones semanales de 30 minutos en las que se coloca una pequeña aguja de acupuntura a nivel del tobillo y se conecta a un dispositivo portátil. El paciente recibe su tratamiento en un cuarto privado mientras ve televisión o lee el periódico. Publicaciones recientes demuestran su efectividad en el tratamiento de la vejiga hiperactiva como terapia única o en combinación con medicamentos.





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